Le caractère obligatoire de l'assurance maladie est réglementé par le Code des Assurances. Cependant, si vous choisissez de souscrire à une mutuelle santé, votre contrat sera régi par le Code de la Mutualité.
En effet, les termes mutuelle santé et complémentaire santé sont similaires dans le sens où chacune d'entre elles a pour but la prise en charge de vos frais et dépenses de santé, ainsi que leurs dépassements d'honoraires (à hauteur de la garantie souscrite).
Si vous êtes un employé actif, vous adhérez obligatoirement à une mutuelle santé collective d'entreprise. En effet, votre embaucheur vous propose une complémentaire contenant des garanties minimales afin de couvrir vos dépenses médicales. Néanmoins, ces garanties sont la majorité du temps incomplètes et insuffisantes et ne permettent pas une couverture complète de vos dépenses médicales. Ainsi, la souscription à une surcomplémentaire santé viend appuyer votre mutuelle de groupe.
NOTEZ BIEN : D'un point de vue financier, l’employeur participe en moyenne à hauteur de 50 % de la prime d’assurance de chaque salarié. C'est pour cette raison que les mutuelles offrent généralement des garanties minimales.
Si vous êtes un senior à la retraite, un chômeur, un étudiant, ou encore si vous êtes votre propre patron et travaillez donc pour votre propre compte (travailleur non salarié ou TNS), la souscription à une complémentaire santé individuelle est possible pour vous. En effet, les TNS disposent d'un statut particulier leur permettant de profiter de la Loi Madelin. Cette loi permet aux travailleurs non salariés de déduire le montant de leurs cotisations de leurs revenus imposables.
De plus, les frontaliers ou bien les personnes qui résident en France et travaillent dans un pays frontalier peuvent souscrire à une mutuelle frontalier leur permettant ainsi, une prise en charge et en France et dans le pays où leurs professions sont exercées.
MACIF propose principalement des contrats d’assurance santé individuels, mais propose également d'autres types types de garanties tels que les mutuelles pour animaux de compagnie (chat/chien).
Ainsi, la mutuelle MACIF propose différentes 4 formules avec 5 niveaux d'équipements adaptés à vos besoins notamment :
- La formule économique ;
- La formule équilibrée ;
- La formule protectrice ;
- La formule excellence
En total donc, la complémentaire MACIF offre 11 formules différentes alignées à tous les profils et besoins.
La mutuelle santé MACIF, quelle garantie et quel remboursement ?
La complémentaire santé MACIF offre plusieurs 4 formules dont chacune dispose de 5 niveaux (allant du niveau 0 à 4), cependant, vous pouvez combiner entre une des 4 formules et avec le niveau de garantie souhaité. Ainsi, plusieurs choix sont possibles et ce en personnalisant les formules.
- Economique : Peut être associée au niveau 0 ou 1 ou 2 ;
- Equilibrée : Peut être associée au niveau 1 ou 2 ou 3 ;
- Protectrice : Peut être associée au niveau 2 ou 3 ou 4 ;
- Excellence : Peut être associée au niveau 3 ou 4.
La formule Economique est une formule de base qui reprend les garanties du ticket modérateur et couvre généralement les dépenses en matière de santé les plus courantes. En effet, cette complémentaire est surtout destinée aux jeunes ayant souvent, peu de problèmes de santé. Elle rembourse notamment les consultations médicales, les soins dentaires, les frais de pharmacie (à Base de Remboursement).
A partir du niveau 1, vous pouvez profiter d'un remboursement pouvant aller jusqu'à 200 € tous les 2 ans sur vos lunettes (verres complexes) et d'un remboursement de 90 €/prothèse sur vos couronnes dentaires.
La formule Excellence permet une prise en charge complète des dépassements d'honoraires. Ainsi, les taux de remboursement des frais médicaux peuvent aller jusquà 250% de la Base de Remboursement et la prise en charge de la chambre particulière est de 70 €/jour (lmimitée à 90 jours/année).
C'est en effet, la parfaite formule pour les seniors qui ont besoin de remboursements plus importants en optique, dentaire, audition, et également en hospitalisation.
Comment se faire rembourser par la complémentaire santé MACIF?
Le tiers payant de la mutuelle MACIF
Aucune avance de frais ne vous est demandée auprès de plusieurs professionnels de santé et ce grâce au réseau de tiers payant Santéclair. Il suffit de présenter votre carte tiers payant et tout sera pris automatiquement en charge. En effet, cette carte fonctionne à la fois pour les pharmarcies, les laboratoires d'analyses, radiologie, soins externes, optique, auxiliaires médicaux tels que kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, pédicures, orthoptistes.
Demande de remboursement à la mutuelle MACIF
Avec la télétransmission (système Noémie), tous les remboursements se font de manière automatique. Autrement dit, vous n'avez rien à envoyer à votre complémentaire santé. Néamoins, certains actes médicaux ne sont pas pris en charge par votre tiers payant et donc, l'envoi d'une copie de vos décomptes et factures à MACIF est nécessaire. Vous pouvez la télécharger à partir de votre compte sur le site web ameli.fr.
Quel est le délai de remboursement de la mutuelle MACIF?
De façon générale, avant de passer au remboursement, un délai de traitement de 48 h ouvrable est nécessaire. Vous pourrez par la suite consulter vos remboursements sur votre compte personnel et ce en fonction de la nature de vos actes. Ainsi, dans le cas où l'acte de remboursement concerne la Sécurité Sociale, il faudra attendre 48 h après le règlement et l'édition de vos décomptes sur ameli.fr. Et si aucune prise en charge n'est proposée par la Sécurité Sociale, il faut tenir compte d'un délai d'une semaine après l’envoi de la facture acquittée au service gestion de la mutuelle.
L'assistance de la mutuelle santé MACIF
Evidemment, toutes les complémentaires santé proposent un service d'assistance. Ce dernier regroupe plusieurs prestations notamment les services d'accompagnement, d'information, de conseil, et aussi de mise en place des mesures d'aide pendant une hospitalisation (y compris en ambulatoire) ou dans le cas d'une immobilisation à domicile.
Ainsi, il est nécessaire avant toute souscription à une contrat mutuelle santé, d'être attentif aux conditions et services d'assistance. Généralement, les complémentaires mettent à disposition de leurs assurés des conseillers qui les orientent et les informent pour tout complément d'informations.
MACIF offre une assistance 24h/24 que ce soit en France ou à l'étranger. Vous pouvez contacter le service assistance sur le +33 5 49 774 774.
Notre avis sur la mutuelle santé MACIF
Le tiers pays Terciane vous offre un accès à des soins avec des tarifs négociés afin de réduire vos dépenses en matière de santé. Vous pouvez ainsi bénéficier de prestations de qualité que ce soit pour le dentaire, l'optique ou l'audioprothèse.
Lors de votre souscription à une des garanties MACIF, aucun questionnaire médical ne vous est demandé, et vous pouvez directement bénéficier des garanties (pas de délai d'attente). De plus, son service d'assistance est performant et efficace. Il regroupe plusieurs conseillers qui sont mis à votre écoute pour vous orienter et guider.
En ce qui concerne notre avis sur la mutuelle santé MACIF, il est plutôt positif. Mis à part le rapport presatations/prix qui est très intéressant, la MACIF offre des bonus fidélité qui augmentent de 10% pendant chaque année (dans la limite de 30%) sur vos garanties dentaires ou optiques (verres, couronnes, bridges dentaires, appareils dentaires amovibles, etc). Elle vous propose aussi une prime de naissance pour votre nouveau-né (100 €), un forfait "Prévention et Bien-Etre de 50 €/an, et aussi un forfait "Cardio-vasculaires" de 40 €/an.
Comment est calculé le coût de la mutuelle macif ?
Pour commencer, les tarifs d'une mutuelle dépendent de nombreux facteurs que nous vous dévoilons ci-dessous :
- L'âge de l'assuré : En effet, nous sommes sommes susceptibles d’être plus enclins aux maladies d’année en année.
- Le Régime de l’assuré est important (Régime générale, Régime agricole, régime Alsace Moselle, Régime étudiant, Régime spéciaux….). Il est à retenir que tous les régimes ne présentent pas le même risque.
- Le département de résidence de l'assuré : Selon les statistiques de la consommation médicale, certaines régions de France sont plus dépensières que d’autres.
- Le nombre d’enfants.
- Les corrections techniques appliquées par la compagnie.
- L'ndexation à la sécurité sociale.
En tenant compte de ces facteurs, nous avons fait une estimation des prix proposés par la mutuelle MACIF par rapport à la formule Economique 2 et Equilibrée 3 tout en s'intéressant à 3 profils différents :
Paris (jeune) :
- Economique 2 : 30 € ;
- Equilibrée 3 : 42 €.
Lyon :
- Economique 2 : 38 € ;
- Equilibrée 3 : 55 €.
Toulouse (Famille) :
- Economique 2 : 149 € ;
- Equilibrée 3 : 205 €.
Quelles sont les modalités de souscription à la mutuelle macif ?
Afin de souscrire à la complémentaire santé MACIF, vous devez disposer de votre carte vitale qui vous permettra d'avoir votre numéro de sécurité sociale. Vous devez aussi connaître votre code d'organisme d'affiliation à partir de votre attestation vitale. Dans le cas où vous ne connaissez pas votre code d'organisme, vous pouvez contacter le 3646. Par la suite, vos données seront mises à jour par les téléopérateurs de la sécurité sociale et vous enverrons ainsi, votre attestation vitale et ce par courrier à votre domicile. Vous pouvez également la télécharger rien qu'à partir du site ameli.fr dans le cas où vous disposez de vos identifiants.
D'une part, il est nécessaire de communiquer votre code IBAN à votre fournisseur d'assurance afin que les mensualités se fassent de manière automatique et les remboursements de vos prestations médicales se fassent également par virement sur votre compte bancaire.
D'une autre part, vous devez aussi communiquer les informations suivantes: votre adresse de correspondance, votre adresse mail, votre numéro de téléphone en cas d’urgence, les dates de naissance des personnes à assurer, votre régime et celui de vos ayants droit, la date de prélèvement, et évidemment, votre nom et prénom.
Quelles sont les modalités de résiliation de la complémentaire santé macif ?
A échelle annuelle
Tout assuré a le droit de résilier son contrat de mutuelle santé à échéance sans avoir à justifier ses raisons. Cependant, le respect du préavis mentionné lors des conditions générales de sont contrat de souscription est nécessaire.
Avec la loi Châtel
Vous pouvez toujours résilier votre contrat de mutuelle santé après la réception de votre échancier si le préavis n'est pas respecté. Un délai de 15 jours vous est accordé pour dénoncer votre contrat. Cependant, si vous recevez votre avis d'échéance moins de 15 jours avant que votre contrat ne soit renouvelé, le délai sera alors de 20 jours au lieu de 15.
Toutefois, dans le cas où votre fournisseur d'assurance ne vous communique aucun avis d'échéance pour vous informer de la date limite de résiliation de votre contrat de mutuelle santé, vous pouvez résilier votre contrat à n'importe quel moment.
La loi châtel n’est pas applicable pour les contrats collectifs
Afin d'éviter la loi Châtel, de nombreuses mutuelles mentionnent une adhésion à une association par transitivité dans les conditions générales. Dans ce cas là, il ne s'agit pas d'un contrat individuel mais plutôt collectif qui, ne permet pas de bénéficier de la loi Châtel pour la résiliation de son contrat.
Résiliation de votre mutuelle pour changement de situation
Dans le cas où votre situation connait un changement et impact directement le risque couvert, vous pouvez résilier votre contrat.
En effet, la demande de résiliation doit être envoyée à votre fournisseur d'assurance à travers une lettre recommandée et ce dans les 3 mois qui suivent la date de l'évènement. Une fois la lettre envoyée avec accusé de réception, vous disposez d'un mois pour que votre contrat soit résilié par la suite.
Généralement, les situations qui peuvent vous permettre de résilier votre contrat de mutuelle santé hors échéance annuelle sont les suivantes :
- Changement de département ;
- Changement de situation matrimonial (mariage,divorce…) ;
- Changement de Régime (TNS,General,Agricole…) ;
- Départ à la retraite ;
- Mutuelle obligatoire d’entreprise ;
Résilier votre mutuelle à tout moment
Avec le décret du Conseil d'Etat et à partir du 1er Décembre 2020, tout assuré peut résilier son contrat à tout moment et ce après une souscription de 12 mois consécutifs.